11月6日电 国家医保局近日发布了一份名为《国家医疗保障局办公室关于开展医保经办全流程智能审核试点工作的医保通知》，简称“通知”。局启该通知指出，动全通过使用全国统一的流程医保信息平台，在医保经办各个业务流程中推进全业务全流程的审核试点智能审核。

《通知》的医保具体内容如下：

国家医疗保障局办公室关于进行

关于医保经办全流程智能审核试点工作的情况通知

全国各省份的医疗保险机构和新疆生产建设兵团医疗保障局：

为了推进医保经办全流程的智能审核应用，并加强经办审核规则库、局启知识库与模型库的动全建设，使事前、流程事中等阶段的审核试点应用更加前置化，提高审核能力，医保从而推动智能审核的局启发展到新阶段，国家医保局确定北京市、动全天津市、流程河北省、审核试点辽宁省、浙江省、湖南省和重庆市的医疗保障局作为试点单位，在全国范围内开展医保经办全业务流程智能审核试点工作。现将有关事项通知如下：

工作目标

依托全国统一的医保信息平台，重点优化各业务流程中的智能审核工作。整合现有智能审核系统功能，并推广人工智能技术在实际工作中运用，尝试构建经办智能审核知识库、规则库和模型库，形成适用于全国范围内的知识体系、规则标准及算法模型，促进各地审核标准与流程的统一化

二、工作任务

（一）结合实际推进试点工作。

试点省份根据实际情况和本地特色，在经办智能审核场景框架内选择部分内容进行试点。选取系统功能优化作为试点的内容时，需要探索并完善费用审核流程，并整合、优化智能审核系统的各项功能，以实现智能审核功能嵌入到经办环节中，确保系统易于使用。若选定审核模型制定为试点内容，则可以从业务办理、待遇享受和协议管理等全业务环节的多个场景出发，开发相应的审核规则，逐步建立覆盖全程的审核规则流程。探索建设涵盖政策、药品、耗材和服务项目在内的智能审核知识库，并研发DRG/DIP付费、门诊慢特病等方面的智能审核规则，以满足支付方式改革和即时结算等各项改革需求。 选取经办智能报表作为试点的内容时，需要完善经办数据专区并明确数据标准。通过开发和完善智能报表功能，建立多维度的数据主题，实现数据报表的自定义扩展，并提升数据分析提取效率。如果选择的试点内容不在现有范围内，则应提前与国家局沟通确认。

二、试点经验的国家层面应用转换。

一是加强情况交流。试点省份应建立回顾复盘机制，每月向国家局反馈一次意见，重点关注试点过程中遇到的问题和难点，并提供相应的解决方式总结；同时报送阶段性报告。二是加强成果报送。试点省份需根据选取的试点内容及进展情况，将经过本地实际操作验证的智能审核功能，如详细的业务需求文本、知识库规则库以及智能数据报表工具等，提交国家局。三是国家部署验证。国家医保信息平台将依托各地的试点工作经验，设计并重构智能审核系统的功能架构，并推进各地智能审核功能的整合与优化。国家医保信息平台还将收集试点省份提供的智能审核知识、规则及模型，并建立全国范围内的智能审核知识库、规则库和模型库结构，依托国家平台归集全国业务数据以进行知识和规则的验证工作。对于发现的数据疑点，由各地进一步核实确认，为后续在全国范围内推广相关经验提供坚实的基础。

(三) 试验成功后再推广到全国

一是地方规则转化。经过试点省份实践检验并取得显著成效的智能审核知识与规则，国家局将优先在全国平台部署并进行验证。 二是建立国家智能审核“三库”。基于各地试点成果，构建国家经办智能审核的知识库、规则库和覆盖参保登记、待遇审核、联网报销、两定结算、异地就医及生育保险等全医保经办业务场景的数据库。在药品目录统一的基础上，开发全国通用型的药品知识库与用药合规性规则，并探索耗材与医疗服务使用合规性审核规则。建立一套健全的知识与规则制定-验证-下发-应用-更新机制，推动全国费用审核标准的统一，确保覆盖全面。

第三节 时间规划

启动试点(2025年10月至2025年11月)：试点省份根据实际情况选择试点内容，在省内选择2至3个地区作为试点地区进行试验；直辖市全市范围内进行试点。编制详细的试点工作方案，明确试点的内容、地区的选定、内部职责分配、重点工作任务及时间路线，并指定专门的试点工作联系人，在11月20日前上报给国家医保局备案。对于未包含在本次试点范围内的省份，也可以自愿选择在省内进行相关试点活动，并将情况向国家医保局报告。

试点推进（2025年11月至2027年3月）：试点省份按照工作方案进行试点，并每月定期向国家医疗保障局提交试点阶段报告，总结经验教训并指出存在问题和困难。将相关成果（例如系统业务需求、智能审核知识库和规则库等），即时上报给国家医保局。

总结推广 (2027年4月至2027年12月)：国家局总结相关省份的试点工作情况，整理优秀经验并全国范围进行推广。进一步扩大试点范围，在更多场景和更多省份中纳入试点项目。在国家层面建立医保经办全业务全流程智能审核体系，建立健全智能审核的知识库、规则库以及经办审核模型库，并下发给各地使用。

四、保护措施

（一）组织保障。

试点区域应加强内部各部门协作，明确任务分配，并指定专人负责试点推广。同时要构建与本地的大数据部门以及公安单位之间的合作网络，形成协同效应。需建立情况调度机制，以便加速推进试点工作进展。另外要加强与国家局的沟通协调工作，加快试点成果的成功转化。

(二）技术支持保障。

试点地区应充分利用人工智能和大数据技术，优化智能审核的知识库与规则库的应用，以提升知识和规则的准确性和更新效率。同时，要推进经办数据的治理，建立完善的数据质量校验机制，不断提升数据质量，并为试点工作奠定坚实的数据基础。

(三) 安全保障。

试点地区在推广试点工作时，应严格保护数据安全，在进行数据分析、筛选和利用的过程中，需执行审查及批准职责，依照“最少需要”标准，强化对数据访问权限的管理，并实施数据去敏感处理措施，以保障数据在整个使用过程中都可追溯。