标题：首次公布医疗保健行业新产品目录，首版商保其效力几何?创新

新华社记者彭韵佳、张千千、药目徐弘毅的录将疗保报道

《首版商业保险创新药物目录》已在广州市公布，并将自2026年1月1日正式实施。何改

什么是变医商保创新药目录？将带来哪些影响？“新华视点”记者就此展开采访。

多用于填补空白的障格创新药物。

被人们称作是首版商保脑部“橡皮擦”的老年痴呆症，正悄然在患者脑海中抹去记忆力、创新日常护理技能以及情感联系的药目能力。对于无数家庭而言，录将疗保这意味着他们不得不在“医治无效的何改绝望”中挣扎。

预计于2024年上市的变医仑卡奈单抗和多奈单抗是首个对治疗阿尔茨海默病有显著疗效的产品。但高昂的障格价格限制了这些药物对患者的影响。为了打破这种情况，首版商保这两款产品被纳入了新商保创新药目录之中。

旨在进一步满足人民群众多样化的医药保健需要，在2025年初制定的药品目录中，将有特殊类型的药品首次包含进去，这些药品在现有医疗保险系统下还不具备报销资格，因此这将是国家医保药品目录的一个新增部分，旨在填补市场中的空缺。

本次更新的国家基本医疗保险药品目录包含很多治疗重大疾病的创新药和改良技术药。

具体来说，我们有阿基仑赛（Kymriah）、纳基奥仑赛等CAR-T治疗药品以及TCE疗法和双特异性抗体这样的热门靶点药物。对于常见的多发性疾病比如复发或难治性神经母细胞瘤和戈谢病而言，我们也提供了相应的药方。

首本创新药品目录总计包括19款药物。这些药物的加入使得基本医疗保险政策与这一目录有着更好的互补性。

在近几年中，中国的商业保险市场表现出了较快的增长趋势。数据表明，在2024年的基础上，当年度中国的人身健康险原保险保费总额达到了9773亿人民币，资金规模几乎超过了当年的城乡居民医保基金总缴纳额度；但该部分保障效能仍有待进一步提高和完善。

业内分析人士表示，部分地区推出的“惠民保”，有的药品在医保目录内重合，“惠民保”可能无法全面覆盖参保人原有的基本医疗保险保障范围。为了更好地满足医疗保障需求，“惠民保”应该考虑在创新药物目录上进行创新，确保能更精准地满足消费者实际需求，而不是浪费现有的医保资金。

武大经济法学院副院长王健认为，这将通过创新医药付费模式为细胞治疗、基因疗法类高价值药物创造有利条件。

它或能达成双赢局面

专业人士指出，通过医保报销新药目录可以推动医药企业拓宽市场空间、缓解药品价格过高的情况，并能够促使医疗保险机构提升受保险消费者吸引力的可能性。因此，上述措施或能促进多方利益的平衡发展。

纳基奥仑赛是世界上第一款获准用于治疗成人复发/难治性慢性淋巴细胞白血病（CML）患者的疗法，该产品也于本年度正式进入首批获批的仿制药新药目录之中。

“政策鲜明地表示了对中国自主创新的认可，并已做好准备通过制度改革确保原创价值的合理回报”，合源生物的执行长吕璐璐这样评论，“我认为这会让更多的药企对自主研发持有更大的信心。”

“这对企业来说是一个巨大的促进” 上海药明巨诺副总裁樊琳表示，该公司正在研发的瑞基奥仑赛已进入医疗健康险创新药物目录，对于医保和相关部门给予的一些支持政策给予了正面评价。这些有助于产品实现落地，进一步提升了新型药品可及性，并将惠及更多患者。

为了促进商业医疗保险政策创新药物目录的实施落地，国家医保部门给予了三方面支持，“三除外”的政策：1）它并不被作为基本医疗保险费用负担指标，2）它也无需纳入集采后替代品监测项目，3）在覆盖了与商业健康保险保障范围内的创新药品应用病例的情况下，并不会被纳入按病种付费范围。

这意味着今后发布的目录内的产品将能更快捷地改善患者的状况。

魏丽表示：“三除外”政策通过制度松绑，解决了医院使用创新药的后顾之忧。“三除外”的出台，对于提高医院和医生对新药使用的信心大有帮助，同时也为商业保险提供了更多的应用场景。

黄心宇表示，在现行政策的支持下，即使没有医疗保险进行赔付，也依然可以买到短缺药物，并且参保医保之后还可以获得额外补贴。

对于消费者来说，商品保险选择将变得更加多样化吗？保费会上涨吗？

业内人士预计，“三除外”政策将提升创新药使用比例，短期内保费可能上调，但从长远看，保险费仍呈稳定状态。

“新版创新药目录的发布有望进一步推动消费者能更便捷地使用到这些高价值药品，并通过商业健康保险进行赔付，有助于减轻患者医疗开支负担。此外，预期未来的惠民保、百万医疗保险和特药保险也将以新的创新药物目录为指引，持续扩增对新药的保障。”新华保险产品部负责人说。

要实现这个目标吗?

根据《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》，预计2024年，在国内创新药品销售的总规模中，商业医疗保险支出将占比大约为12.4%，因此这一年度内创新药械销售市场规模约估算为1620亿元人民币。

这包括“惠民保”，以及数百万的医疗保险计划，其功能在于覆盖在医院就诊时自己负担费用，并且能够涵盖医院之外的一些特殊药物，这一保障服务预计合计提供45亿元的资金支持。

“对于临床价值高、处于其销售生命初期、研发成本还未完全回收的创新药械，商业保险适宜成为其重要支付方。”中再寿险总经理李奇说。

如何确保好的政策得到有效实施，至关重要。

朱俊生表示，在我国，“药企和医疗机构在医药成本上的博弈并不占优势”，他进一步指出，药企通过提高售价来赚取利润的手段很难复制到抗癌药物领域。“短期来看，国家应加强对商业健康保险的支持力度，同时加快医疗保障制度改革，逐步完善以量换价机制。”

朱俊生建议：应确立一套“支付控制+价格约束+风险分摊”的医保方案机制，以此推进医药创新药目录的普及及长期可持续性发展；探索构建跨险企的“联合议价-共保共付”机制；鼓励再保险机构参与，以增强市场定价能力。

引入更先进的治疗手段同样也会加大保险公司精准服务客户的能力要求和难度。

创新性药物批准速度通常较快，并且由于尚不明确历史上赔付成本的具体数据，所以很难准确预估赔付成本。

针对这些难题，该人士提出建议，保险公司应当做好的工作包括：一是对产品策略进行调整，并进一步优化医疗险的责任结构与赔付模式；二是强化风控管理水平，提升风险识别及理赔管理能力；三是积极参与生态体系的构建，加快大健康产业链的整体布局，以此推动企业协同发展。

支持医保数据用于创新药研发和商业健康保险扩大投资规模的关键是进行跨系统的数据整合。王健认为：只有打破壁垒，并且将传统的健康保险赔付拓展为包括“保障+服务”生态闭环，保险的补偿过程才能从事后补偿升级至全程健康管理。这样创新药物才能真正得到保障，同时也使得消费者能更快更便捷获得所需医疗服务，以及更好地控制医疗开支。

标题为 首版《创新医药商业医疗保险》目录影响几何？

新华社的记者，包括彭韵佳，张千千以及徐弘毅共同采访。

我国首版商保创新药目录日前在广州发布，纳入19种药品。目录将于2026年1月1日起正式实施。

什么是商保创新药目录？将带来哪些影响？“新华视点”记者就此展开采访。

收录到索引的大多都属于新产品

被誉为“脑内橡皮擦”疾病的阿尔兹海默病总是无声地在患者脑海里抹去他们的记忆力、自主生活能力和社交联系。这常常使许多家庭陷入无法医治的困境之中。

2024年，仑卡奈单抗和多奈单抗先后获得批准上市，给阿尔兹海默症带来了新的希望，但是高昂的医药费用让许多患者望而却步。这次，这两款药物被纳入了首版健康保险的新药目录，有望解决这一困境。

为解决公众对多元药物的需求，在2025年初建立商业健康保险创新药目录，包括一些基本医疗保险尚未覆盖的基本医疗需求的药品，并将对国家基本医疗保险药品目录进行“补足”，以填补临床用药保障领域的空白。

通过梳理此项目标我们能够看到入选新目录的药品都具有较高的临床价值。这些药物可以为病人带来显著改善，而且大大超出了国家的基本医疗保险的支付额度。

根据具体品种，既有阿基仑赛、纳基奥仑赛这类CAR-T细胞治疗药品；TCE疗法和双特异性抗体等热门靶点药物；以及对复发或难治性神经母细胞瘤及戈谢病这样的多种儿童罕见病也有专门的治疗药物。

“国家医疗保障局药品管理司司长黄心宇说，此次首次发布新版《基本医疗保险和生育保险药品目录》，共有19种药品。这是按照预期发布，并与现行基本医保形成互补的衔接。”

最近几年内，中国商业保险市场的增长趋势显著。数据统计显示，截止至2024年，中国的商业健康保险原保额收入为9773亿元，在医疗险的保费中占比超过一半以上；这个数字几乎等于当年居民医保筹资总额，显示出巨大的市场容量和潜力。然而，虽然市场前景广阔，但保障水平仍需要进一步提高。

据业内专家分析，在现行惠民保险制度中，“惠民保”中的特定药品目录可能会引发资金上的浪费现象。“惠民保”的特药清单部分可能已经包含在国家医疗体系的报销范围之内。而“惠民保”的投保人通过商业险来获得的特殊用药，可能与其享受基本医保同等保障水平的治疗需求有所重叠。

武汉大学经济学院副院长王健表示，这意味着创新药物报销政策的改革将推动干细胞治疗、基因编辑药物等具备明显临床疗效的新药更快地进入临床试验阶段并上市销售，让这些对医疗进步意义重大和价值可观的新产品能够以更具成本效益的方式惠及更多的患者群体。

或可实现多方共赢

多位医学、管理界人士一致指出，依托国家药品保障创新药名录的搭建，医药企业可以获得更为广阔的发展空间，同时也可望承担起减轻患者用药负担的社会责任，并进一步为商业医疗保险政策赢得更多的参保活力，在这一过程各方都将受益良多。

纳基奥仑赛是首个获中国批准可用于治疗复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病（ALL）患者的针对成熟T细胞的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）产品，其今年正式被列入首版国家医疗保险创新药物目录中。

合源生物CEO吕璐璐表示：“这政策给整个产业发出了明确信号：国家支持自主创新，并愿意通过制度安排来确保价值创造，这意味着许多医药企业在投入前期就能获得丰厚的回报。”

对于医药界而言，这将是他们的一项重大利好。“我们公司研发的瑞基奥仑赛已经进入医保新准入名单。”上海药明巨诺副总裁樊琳表示，“相关医保、主管部门给与了政策支持，这有助于产品推广落地，进一步提升了创新药物可及性。这对患者将带来更多改善”。

为促使创新药物的实施落地，国家医疗保险和保障局给予了“三除外”政策支持，即拒绝将这些药品纳入医保基本报销费用标准，同时不纳入集采中选可替代品种的监测以及对于商业健康保险范围内使用的新药病例并不将其纳入按病种付费体系之中。

这意味着将会有更多产品可以在不久将来快速进入患者市场。

“因为有按病种付费等考核压力，此前一些医院只能让患者去院外购药。”中国社科院保险与养老金研究室副主任姜波克表示，“三除外”政策通过制度松绑，解决了医院使用创新药的后顾之忧。医生可以直接在医院内部开创新药进行商保结算，提高了创新药的可及性，为商业保险扩大保障范围、优化服务提供了现实场景。

黄心宇说虽然医疗保障政策未覆盖到部分新药目录内药品，但随着有关政策措施的支持患者可以使用这些必需的药物若购买相应的人身保险还有额外报销金额。

对消费者来说，可供选择的医疗保险会增多吗？保险费会上涨吗？

业内专家认为，“三除外”的新政策预计将提高创新药的使用比例。短期内保费有可能小幅上扬，然而从长期来看，随着产品市场份额的扩大，保险公司仍会有稳定的收益来源。

“对于消费者而言，有望享受更便捷的用药服务和更高价值药品的购买，有助于减轻百姓负担。未来惠民保、百万医疗险和特药险等系列产品将以此为参照进行扩展，以满足更多的需求”。新华保险产品部门负责人如是说道。

“如何确保完成落地？”

“2025年中国创新药械多元化付款报告(White Paper)”估计：在2024年，中国创新型药品市场总额大约为1,620亿人民币，其中，医疗保险占总市场的比例约为12.4%。

其中，“惠民保”、百万医疗险通过保障住院期间院内自费药品，并通过特药目录覆盖院外创新药，支付规模合计约45亿元。

“在那些拥有很高临床价值，正处在上市推广期，研发资金尚未全部收回的创新药品械领域，保险公司应该是其重要的支付人。” 中再人寿总经理李奇说。

值得关注的是，确保好的政策能真正实现它的目的的关键是最后一千米的问题。

朱俊生指出，医药创新类医疗保险目录并非硬性的规定，它主要是引导性的政策，其与量、价的挂钩机制还有待明确。虽然他认可在现阶段，由于医药保障支付体量较小且议价空间有限，短期内实现“以量换价”还比较困难，但是希望这一阶段过后能有更大的突破。

建议设立一套“支付控制+定价限制+风险分担”的框架体系，以促进医药健康产品准入目录的可获得性和长期有效性。应创建一个联保险群内各方参与的联合谈判机制和共享负担系统，并鼓励再保险公司发挥作用来提高成本管控效能。

更丰富的新药引入也需要保险公司加大成本和资源的投入。

创新药物的批准上市进程往往较短，并且在历史上理赔案例较少的情况下，对索赔成本准确预估就变得更加具有挑战性了。“我们的这位新华保险产品部负责人如此说道。”

该负责人提出了一些建议来应对这些挑战：首先，建议保险公司在产品策略上进行调整，并优化医疗险责任结构以及赔付方案，重点关注带病体和慢病人群的医疗险开发；其次，应该提升风控管理能力，增强核保、风险识别能力和理赔质量；最后，加速推进一体化生态系统建设，并积极融入大健康产业链，以实现更加强大的协同效应。

据王健所述：打通医保数据以支持创新药研发并扩大商业健康险投资者是提升医疗保障与投资型商业保险结合的关键因素。